2021年4月13日，《美国医学会杂志》（JAMA）发表了观点文章《预防心肌梗死和卒中的国家倡议》。该文章回顾了2011年美国发起的本国的“百万心脏倡议”，总结了经验教训。由于心脑血管病的发病率高，早期预防意义重大，下面笔者摘取部分观点以飨读者。

“百万心脏倡议”（Million Hearts initiative）是2011年由美国健康及人类服务部(HHS) 发起，由美国疾控中心(CDC)和美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)领导的一项计划。它也有联邦机构和州政府、临床协会、社区和专业人员组织和其他合作方广泛参与，目的是在5年内预防100万例心肌梗死及脑卒中的发生。

为实现这一目标，2011年的“百万心脏倡议”提出了社区和临床两个层面的干预措施。社区干预有减少吸烟和钠盐摄入，去除食品中的人造反式脂肪。临床干预则聚焦于 “ABCS”方案：A指阿司匹林的使用，B指血压控制，C指胆固醇的控制，S指戒烟治疗。现如今，“百万心脏倡议”的第一阶段已经过去。现在进入了第二阶段，即“百万心脏2022”，它的目标是使吸烟、钠摄入量和缺乏运动均减少20%，“ABCS”的实现率达到80%，心脏康复的参与度达到70%，并优先关注重点人群。

“百万心脏倡议”有多项资金支持。从2012年到2016年第一阶段的第二年开始，“百万心脏倡议”每年的专项资金约为400万美元，另在2012-2018年有4.9亿美元用于反烟草教育， 670万美元用于行政和评估费用，后者用于CMS对预防模式的评估。由于该倡议的实施主要是采取行政手段，而非经济手段，所以反烟草之外的费用并不多。

从2012年到2016年，该倡议原计划在1000万例心肌梗死和卒中基础上，降低10%的发生率，即预防100万例心血管事件，但最终未实现目标，尽管在该期间，它估计预防了13.5万起心血管事件，并在直接医疗费用方面节省了56亿美元。2011年，美国心血管事件年龄标准化率男性为1304/10万，女性为1048例/10万；2016年，男性为1339例/10万，女性为1014例/10万。

美国“百万心脏倡议”的主要关注点是血压改善，它比其他干预更能挽救生命。1999-2000年血压控制率为31.8%，2013-2014年上升至53.8%，2017-2018年又下降至43.7%。显著影响预期健康寿命的心血管病死亡率在倡议开始后的数年内开始下降，然后停滞不前，接着又开始升高。

对于新一阶段的“百万心脏2022”计划，需要接受教训，总结经验，加强对心血管健康的重视，因为增进心血管健康还有利于提高对传染病（包括COVID-19）以及对将来健康威胁的抵抗力。在心血管健康方面，减少吸烟和钠摄入仍然非常必然，并需要采取有力措施，同时，减少细颗粒物的吸入，减少饮酒，改善营养，加强运动，能进一步改善心血管健康。

从制度上看，改善临床体系的职能，也是可以做到的。但对于“百万心脏倡议”来说，社区基层医疗更为关键。每个患者可由一个社区医师负责，医师按所负责的患者人数，而不是就诊或服务次数来得到给付。如果患者健康有明显改善，医师应得到更多的酬劳。这一基层激励政策，有利于基层通过多学科团队开展以患者为中心的护理，它也可通过亲自或虚拟拜访、电话、电子邮件或短信来实现。这也有利于提高基层收入的稳定性。这种经济激励的方法，有利于扩大基层医师的队伍，开展多学科协作，这使得基层医师管理更多的患者成为可能。

采用这种方法，医师将接受风险调整的每个患者每月的给付，而无需按次索付。CMS可以在3个指标上调整支付：风险调整后的医疗服务总费用; 基于民意调查的患者的满意度; 血压控制情况。医生会在医疗网络上收到有关对患者医疗服务的所有信息。如果医护不到位，则无法再纳入新的患者。对于基本的降压药，医保应减少自费或免除自费，并且应覆盖家庭血压监测仪器的费用。

尽管自2011年开始的“百万心脏倡议”并没有实现目标，但仍有可喜的进步：如美国FDA宣布禁止在食品中使用人造反式脂肪；低密度脂蛋白胆固醇水平显示出有利的趋势，尽管他汀类药物在成年患者中的使用并未增加；吸烟人群已降低到最低水平，减少了1千万烟民，预防了数百万癌症，心肌梗死，卒中和早产死亡，尽管还存在电子烟的问题。另外，一项名为“百万心脏高血压控制优胜者”的项目，覆盖了100多个卫生系统和1500名患者，在改善血压控制方面也进行了革新。

图：从2012年至2020年，在血压控制项目中，美国40个州选出133个优胜者单位（Champions），照护了1500万成年患者。

“百万心脏项目”在预防100万心肌梗死和卒中方面是失败的，它在如下几个方面表现为失败或滞后的政治决策：烟草控制、钠摄入、清除反式脂肪、高血压控制的优先性、美国卫生系统向基层医疗的倾斜。采取如下行动则是至关重要的：保护公众健康、抵制来自特定利益的压力，并提供对大多数受益者来说可能并不明显却能持久的获益。

以上是JAMA一文的部分观点。该文还认为，2021年，美国估计有90万人死于心血管疾病，至少一半的死亡都是可预防的。对比我国，据《中国心血管健康与疾病报告2019》及《中国心血管病预防指南（2017）》数据：我国估计心血管病现患病人数达3.3亿人，其中脑卒中1300万人，冠心病1100万人，每年新发卒中人数是2400万，心血管病患病率处于持续上升阶段。其中18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，血脂异常达到40.4%，心血管病为我国首要死因。如果治疗所有高血压患者，每年将减少80.3万例心血管病事件，其中脑卒中可减少69.0万例，心肌梗死减少11.3万例。因此，早期预防十分重要。我国已提出《健康中国行动（2019-2030年）》，指出要实现的目标和采取的措施，结合美国“百万心脏倡议”第一阶段的结果，当也能从其中得出一些启示。

参考文献：

1. Thomas R Frieden, Kathryn E Foti. National Initiatives to Prevent Myocardial Infarction and Stroke. JAMA. 2021 Apr 13;325(14):1391-1392.

2. 中国心血管病预防指南(2017)写作组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心血管病预防指南(2017)[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(1):10-25.

来源：微信公众号   博医学； 原创作者： 孔筱龙